Γράφει η Ελευθερία Λευκού, αιματολόγος, εξειδικευθείσα στην αιματολογία κύησης.
Η Φλεβική Θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΕ) αποτελεί ακόμη και σήμερα την 1η αιτία μητρικής θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της κύησης και της λοχείας στον ανεπτυγμένο κόσμο.
Τι εννοούμε όμως με τον όρο Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος; Ο σχηματισμός ενός θρόμβου, δηλαδή ενός πήγματος αίματος, εντός μιας φλέβας μπορεί να εμποδίσει ή να προκαλέσει την πλήρη διακοπή της φυσιολογικής ροής του αίματος στο αγγείο.
Αναλόγως με τον εντοπισμό του θρόμβου στο φλεβικό μας δίκτυο, η ΦΘΕ μπορεί να εκδηλωθεί είτε ως Εν τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση (ΕΒΦΘ), αν πρόκειται για τις εσωτερικές (βαθιές) φλέβες συνήθως των κάτω άκρων, είτε ως Επιπολής Φλεβική Θρόμβωση, αν συμβεί σε μία επιφανειακή φλέβα. Σπανιότερα όμως, η θρόμβωση μπορεί να εντοπιστεί και σε άλλες φλέβες όπως είναι σε αυτές των άνω άκρων, του εγκεφάλου ή και σε σπλαχνικές φλέβες. Ο θρόμβος ή μέρος αυτού – έμβολο - θα μπορούσε να αποσπαστεί από το σημείο που δημιουργήθηκε και μέσω του κυκλοφορικού μας συστήματος να «μεταναστεύσει» στους πνεύμονες αποφράσσοντας μερικώς ή πλήρως, ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου, κάποιο αγγείο του πνεύμονα προκαλώντας έτσι αυτό που ονομάζεται Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ), που αποτελεί την 3η αιτία αιφνίδιου θανάτου παγκοσμίως.5 Μαζί, η ΕΒΦΘ και η ΠΕ είναι γνωστές ως Φλεβική Θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΕ).
Για ποιο λόγο όμως o κίνδυνος ΦΘΕ εμφανίζεται αυξημένος κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης και της λοχείας;
Οι έγκυες γυναίκες έχουν 4-5 φορές υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν θρόμβωση σε σύγκριση με μη έγκυες γυναίκες της ίδιας ηλικίας και η εκτιμώμενη επίπτωση αναμένεται σε περίπου 1-2 επεισόδια ανά 1.000 εγκυμοσύνες.4
Περίπου τα μισά από τα Θρομβωτικά επεισόδια που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της κύησης, με μια περισσότερο ή λιγότερο παρόμοια κατανομή μεταξύ των τριμήνων. Όμως, το υπόλοιπο ήμισυ, ένα σημαντικό ποσοστό, συμβαίνει στην περίοδο της λοχείας και συγκεκριμένα κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι εβδομάδων μετά τον τοκετό.4
Η εγκυμοσύνη σχετίζεται με μια φυσιολογική υπερπηκτική κατάσταση καθώς ο οργανισμός της εγκύου προετοιμάζεται, μέσω αλλαγών που προκαλούνται στη σύσταση του αίματος και συγκεκριμένα στους μηχανισμούς πήξης, για να προφυλάξει τόσο την ίδια όσο και το έμβρυο από το ενδεχόμενο αιμορραγίας κατά τον τοκετό. Σε αυτό έρχεται να προστεθεί, η αύξηση των ορμονών που επιδρούν στο τοίχωμα – ενδοθήλιο των αγγείων, αλλά και, ιδιαίτερα κατά τους τελευταίους μήνες της κύησης, η στάση της ροής του αίματος εντός των φλεβών, αφενός λόγω της συμπίεσης τους από την αύξηση του μεγέθους της μήτρας που φιλοξενεί το έμβρυο, αλλά και αφετέρου λόγω της μειωμένης κινητικότητας της εγκύου που συχνά χρειάζεται ανάπαυση.5
Ο αυξημένος κίνδυνος για θρόμβωση που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη ενισχύεται από επιπλέον παράγοντες που μπορεί να αφορούν στην ίδια την μητέρα, όπως αν στο ιατρικό ιστορικό της υπάρχει κάποιο προηγούμενο επεισόδιο θρόμβωσης, γνωστή ή άγνωστη θρομβοφιλία ή κάποια συνοδά νοσήματα (πχ αυτοάνοσα νοσήματα, ρευματοπάθειες κα). Το οικογενειακό ιστορικό ΕΒΦΘ σε 1ου βαθμού συγγενή, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης θρόμβωσης στην κύηση και λοχεία. Η αυξημένη ηλικία, η παχυσαρκία και το ιστορικό καπνίσματος θεωρούνται επίσης επιβαρυντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Οι κυήσεις που προκύπτουν από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή – πχ εξωσωματική γονιμοποίηση, θεωρούνται επίσης κυήσεις αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου, ειδικά εάν έχει εμφανιστεί σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών. Η αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου μπορεί επίσης να αφορά και στα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης κύησης όπως για παράδειγμα αν πρόκειται για μια πολύδυμη κύηση, φυσική ή μη κύηση, ή εάν εμφανιστεί υπερέμεση κύησης, ακινητοποίηση της εγκύου λόγω αποκόλλησης πλακούντα, προεκλαμψία ή κάποια άλλη επιπλοκή της κύησης.2,6
Τέλος το τραύμα που προκαλείται στα αγγεία της γυναίκας κατά τον τοκετό, η χρήση βοηθητικών εργαλείων στους μαιευτικούς χειρισμούς ή/και η καισαρική τομή μπορεί να ενισχύσει περαιτέρω τον θρομβωτικό κίνδυνο κατά την περίοδο της λοχείας που έπεται. 5
Η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος είναι μια επικίνδυνη (και δυνητικά θανατηφόρα) ιατρική κατάσταση αλλά τα καλά νέα είναι ότι μπορεί να θεραπευτεί και το σημαντικότερο στο μέτρο των δυνατοτήτων μας να προβλεφθεί και να προληφθεί.
Η διεθνής επιστημονική κοινότητα λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της σημαντικής αυτής περιόδου, προτείνει ότι θα πρέπει να είμαστε σε επαγρύπνηση και ότι όλες οι γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται σε τεκμηριωμένη αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση στην αρχή της κάθε εγκυμοσύνης. Η αξιολόγηση αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται και κατά την διάρκεια της κύησης, αλλά και στην περίπτωση που η έγκυος εισαχθεί στο νοσοκομείο για οποιονδήποτε λόγο ή εμφανίσει άλλα παροδικά προβλήματα, ενώ τέλος οι παράγοντες θα πρέπει να επανεκτιμώνται ξανά πριν (συνήθως στην 28η εβδομάδα κυήσεως) ή και αμέσως μετά τον τοκετό για την περίοδο που έπεται.2
Εξίσου σημαντικό όμως με το να προβλέψουμε και να προλάβουμε τον κίνδυνο, είναι να μπορούν οι έγκυες γυναίκες και οι λεχωίδες να αναγνωρίσουν εγκαίρως τα προειδοποιητικά σημάδια και τα συμπτώματα μιας πιθανής εμφάνισης θρόμβωσης και να τα αναφέρουν άμεσα στον Μαιευτήρα τους.
Ως τέτοια, για τη φλεβική θρόμβωση θεωρούνται ο πόνος ή/και η ευαισθησία στην γάμπα ή στο μηρό, το πρήξιμο όλου του ποδιού, του πέλματος ή/και του αστραγάλου, η ερυθρότητα και το αίσθημα ζεστασιάς/κάψιμο ή και μούδιασμα στην περιοχή.
Αντίστοιχα για την πνευμονική εμβολή χρειάζεται να λάβουμε υπόψη τη δύσπνοια, τη γρήγορη (κοφτή) αναπνοή, τον πόνο στο στήθος, ο οποίος μπορεί να είναι χειρότερος μετά από βαθιά αναπνοή, την ταχυπαλμία και την απώλεια των αισθήσεων.
Ο τρόπος με τον οποίο η θρόμβωση συνδέεται με την εγκυμοσύνη είναι πολύπλοκος και πολυπαραγοντικός. Οι γυναίκες που έχουν οικογενειακό ιστορικό ΕΒΦΘ σε 1ου βαθμού συγγενείς πρέπει να ενημερώνουν για αυτό τον Γυναικολόγο-Μαιευτήρα τους και να αξιολογούνται και από Ειδικό Ιατρό. Είναι πολύ σημαντική λοιπόν η συνεργασία μεταξύ Ιατρών όλων των ειδικοτήτων που φροντίζουν την έγκυο όπως των Γυναικολόγων – Μαιευτήρων με Αιματολόγους που εξειδικεύονται στη θρόμβωση κατά την εγκυμοσύνη2 για τον καθορισμό της βέλτιστης διαχείρισης της εγκύου.
Με την επαγρύπνηση και την σωστή επιλογή των γυναικών οι οποίες πρέπει να λάβουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους στην διάρκεια της κύησης και της λοχείας μπορούμε πραγματικά να σώσουμε ζωές.
- MBRRACE-UK – Saving Lives, Improving Mothers’ Care 2021
- Green-top guideline 37a (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2015b)
- Nichols et al. J A C C V O L . 7 6 , NO . 1 8 , 2 0 2 0 Pregnancy-Associated VTE N O V E M B E R 3 , 2 0 2 0 : 2 1 2 8 – 4 1
- Hanke M. G. Wiegers and Saskia Middeldorp. Ther Adv Respir Dis 2020, Vol. 14: 1–20
- Darko Antic, Eleftheria Lefkou et.al Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis Volume 28: 1-8
- Ewins K, Ní Ainle F. VTE risk assessment in pregnancy. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4:183–192
