Γράφει ο Χριστόφορος Σ. Κωτούλας, Καρδιοχειρουργός, Διευθυντής Κλινικής Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Καρδιάς , Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος Καρδίας & Αγγείων
Στις επεμβάσεις αντικατάστασης των καρδιακών βαλβίδων χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι βαλβίδων. Παρακάτω αναλύονται 6+1 σημεία που θα βοηθήσουν τον ασθενή να επιλέξει ποια βαλβίδα είναι η κατάλληλη για την περίπτωσή του.
- Είδος των βαλβίδων. Υπάρχουν οι μηχανικές και οι βιολογικές βαλβίδες. Οι μηχανικές βαλβίδες είναι δίφυλλες βαλβίδες κατασκευασμένες από πυρολυτικό άνθρακα με επένδυση γραφίτη, με άνοιγμα φύλλων που κυμαίνεται από 80 μέχρι και 90 μοίρες. Όσο μεγαλύτερο το άνοιγμα, τόσο καλύτερη η αιμοδυναμική λειτουργία των βαλβίδων. Από την άλλη μεριά οι βιολογικές βαλβίδες είναι φτιαγμένες από επεξεργασμένο βόειο ή χοίρειο περικάρδιο και διατηρούνται σε ειδικό διάλυμα ακεταλδεϋδης. Η νέα γενιά βαλβίδων έχουν ειδική επεξεργασία κατά της ασβεστοποίησης και είναι πιο φιλικές στην τοποθέτησή τους, ενώ υπάρχουν και άλλες που τοποθετούνται χωρίς ή με τρία ράμματα. Ραγδαία εξελίσσονται και οι διακαθετηριακές βιολογικές βαλβίδες TAVI.
- Ηλικία του ασθενή. Οι αμερικανικές οδηγίες προτείνουν την μηχανική βαλβίδας σε όλους τους ασθενείς κάτω των 60 ετών και της βιοπροσθετικής σε ηλικία άνω των 70. Η ηλικία από 60-70 ετών, θεωρείται ως γκρίζα ζώνη και χρησιμοποιούνται και τα δύο είδη βαλβίδων. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες ορίζουν την γκρίζα ζώνη στην περίοδο 60 μέχρι 65 ετών, και πάνω από την ηλικία αυτή ενδείκνυται η βιοπροσθετική βαλβίδα.
- Η γενικότερη κατάσταση του ασθενή και τα υποκείμενα νοσήματα. Διάφορα προβλήματα υγείας μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή αυτή. Έτσι, αν ο ασθενής πάσχει από παθήσεις του αίματος αποφεύγεται η χρήση μηχανικών βαλβίδων, αφού τα αντιπηκτικά φάρμακα προδιαθέτουν σε αιμορραγικά επεισόδια. Αντιθέτως, σε νοσήματα του συνδετικού ιστού ή νεφρική ανεπάρκεια δεν χρησιμοποιείται η βιολογική βαλβίδα γιατί καταστρέφεται σύντομα. Στις περιπτώσεις αυτές τα υποκείμενα νοσήματα καθορίζουν το είδος της βαλβίδας.
- Διάρκεια ζωής της προσθετικής βαλβίδας. Η μηχανική βαλβίδα δεν χρειάζεται να αντικατασταθεί ποτέ στη ζωή του ασθενή. Οι χοίρειες βιολογικές βαλβίδες έχουν συνήθη διάρκεια ζωής περί τα 10 χρόνια. Η διάρκεια ζωής για τις βόειες βαλβίδες είναι περί τα 15 χρόνια. Η νέας τεχνολογίας βόειες βαλβίδες, χωρίς ακεταλδεϋδη, έχουν αναμενόμενη διάρκεια ζωής πάνω από 20 έτη.
- Μετεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή. Για την ομαλή λειτουργία της μηχανικής βαλβίδας ο ασθενής παίρνει καθημερινά αντιπηκτική αγωγή σε χάπια. Ο ασθενής πρέπει να ελέγχει τακτικά ένα δείκτη στο αίμα του, το INR, έτσι ώστε να είναι σε θεραπευτικό βαθμό, γιατί αν είναι χαμηλότερο μπορεί η βαλβίδα να βουλώσει, ενώ αν είναι μεγαλύτερο μπορεί να παρουσιάσει μεγάλη αιμορραγία. Το φυσιολογικό INR είναι 0,8-1,25. Στις αορτικές μηχανικές βαλβίδες πρέπει να είναι πάνω από 2,0, εκτός από αυτές που έχουν κλίση 90 μοίρες στα φύλλα τους, στις οποίες το INR πρέπει να είναι 1,5. Στις μηχανικές βαλβίδες της μιτροειδούς το INR πρέπει να είναι 2,5-3,5. Σε αντιδιαστολή οι βιολογικές βαλβίδες της αορτής δεν έχουν ανάγκη αντιπηκτικής αγωγής, αλλά μόνο αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (ασπιρίνη). Όσον αφορά για τις βιολογικές βαλβίδες της μιτροειδούς, ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή μόνο τους πρώτους τρεις μήνες και μετά να την αντικαθιστά με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη).
- Ο τρόπος τοποθέτησης της βαλβίδας. Η κλασική καρδιοχειρουργική επέμβαση απαιτεί την μέση στερνοτομή 20-25 εκατοστών, την εξωσωματική κυκλοφορία, την αφαίρεση της βαλβίδας και την αντικατάστασή της με μηχανική ή βιολογική βαλβίδα. Η καινοτομία οδήγησε στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική με μικρές τομές. Έτσι απαιτείται μόνο μία τομή 5-7 εκατοστών μικρής στερνοτομής ή θωρακοτομής και αντικατάσταση της βαλβίδας όπως με την κλασσική μέθοδο. Η διακαθετηριακή μέθοδος TAVI, γίνεται με εμφύτευση της βαλβίδας στη θέση της κατεστραμμένης αορτικής βαλβίδας χωρίς την αφαίρεσή της, με τη βοήθεια καθετήρα, μέθοδος που απευθύνεται σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς που παρουσιάζουν πολλά άλλα προβλήματα. Η μέθοδος εφαρμόζεται μόνο σε στενωμένη βαλβίδα και ποτέ σε ανεπαρκούσα βαλβίδα. Παρά το θεαματικό της μεθόδου, δυστυχώς ακόμη η αχίλλειος πτέρνα της είναι η παραβαλβιδική διαφυγή με τα προβλήματα που ακολουθούν, το μεγάλο ποσοστό τοποθέτησης βηματοδότη, η δυσκολία μέχρι αδυναμία αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου με στεντ μετά από αυτή και τέλος το άγνωστο της διάρκειας ζωής των βαλβίδων αυτών.
- Ποιότητα ζωής. Στην κλασική χειρουργική η νοσηλεία του ασθενή είναι συνήθως 8-10 ημέρες συνολικά και η πλήρης αποκατάστασή απαιτεί τρεις μήνες. Στην ελάχιστα επεμβατική μέθοδο απαιτείται μία νοσηλεία 4-6 ημέρες και η πλήρης αποκατάσταση γίνεται σε ένα μήνα. Με τη διακαθετηριακή μέθοδο TAVI, η συνολική νοσηλεία είναι 3-5 ημέρες και η πλήρης αποκατάσταση περί τις είκοσι ημέρες. Όλες οι σύγχρονες βαλβίδες είναι συμβατές με αξονική και μαγνητική τομογραφία. Η βιολογική βαλβίδα δεν ακούγεται στην λειτουργία της κάτι που δεν συμβαίνει με την μηχανική βαλβίδα, αφού πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για αυτό έντονα. Οι ασθενείς με μηχανική βαλβίδα πρέπει να ακολουθούν ειδική δίαιτα αποφεύγοντας τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ, λόγω της αντιπηκτικής αγωγής. Σε αντίθεση οι ασθενείς με βιολογική βαλβίδα δεν έχουν ιδιαίτερα δίαιτα, παρά μόνο απογεύγουν μεγάλες ποσότητες σε τροφές πλούσιες σε ασβέστιο. Οι ασθενείς με μηχανική βαλβίδα σταματούν την αντιπηκτική αγωγή για οποιαδήποτε χειρουργική πράξη και λαμβάνουν ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για να μην αντιμετωπίζουν προβλήματα αιμορραγίας, κάτι που δεν συμβαίνει στους ασθενείς με τις βιολογικές βαλβίδες, οι οποίοι δεν σταματούν την ασπιρίνη. Η εγκυμοσύνη στους ασθενείς με μηχανική βαλβίδα ακολουθείται από ειδική αγωγή ανάλογα με το τρίμηνο κύησης για την αποφυγή τερατογένεσης του εμβρύου. Τελευταίο και σημαντικό είναι ότι ο ασθενής με οποιαδήποτε προσθετική βαλβίδα δεν πρέπει να ξεχνάει ότι έχει στο σώμα του ένα ξένο σώμα και ότι πρέπει να το προστατεύει από μολύνσεις. Ακολουθεί εξαιρετική στοματική υγιεινή, χωρίς χαλασμένα δόντια, λαμβάνει προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή για κάθε ιατρική ή οδοντιατρική πράξη, όπως και όταν παρουσιάζει πυρετό.
Συμπερασματικά, η αντικατάσταση των βαλβίδων τείνει να γίνεται πια μόνο με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, οι οποίες παρουσιάζουν ελάχιστη επικινδυνότητα. Οι νεότερης γενιάς βιολογικές ή μηχανικές βαλβίδες μέσα από τα 6+1 σημεία, χαρίζουν όχι μόνο ζωή στον ασθενή, αλλά μια ποιοτική ζωή χωρίς κανένα σύμπτωμα.
