Το φλεβικό σύστημα στα κάτω άκρα μας αποτελείται από το επιφανειακό και από το εν τω βάθη δίκτυο. Τα δύο δίκτυα επικοινωνούν μεταξύ τους άμεσα ή μέσω των διατιτραινουσών φλεβών οι οποίες οδηγούν το αίμα από τις επιφανειακές προς τις βαθιές φλέβες. Το φλεβικό δίκτυο λειτουργεί με ένα σύστημα βαλβίδων που προωθούν το αίμα από την περιφέρεια προς την καρδιά. Εάν αυτές οι βαλβίδες ανεπαρκούν, το αίμα λιμνάζει στις φλέβες οι οποίες διαστέλλονται και επιμηκύνονται δίνοντας στις επιφανειακές φλέβες οφιοειδή μορφή. Αυτή η παθολογική κατάσταση των φλεβών, του κύκλου της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας ονομάζεται απλά κιρσοί ή φλεβίτιδα.
Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια είναι συχνή πάθηση καθώς αφορά περισσότερο από το 20% των ανδρών και το 40% των γυναικών που υποφέρουν από αίσθημα βάρους, καψίματος, κνησμού, πόνου, οιδήματος και νυκτερινών μυϊκών σπασμών (κράμπες) που αποτελούν συμπτώματα της φλεβικής υπέρτασης που προξενεί η παλινδρόμηση αίματος ή /και η απόφραξη στη φλεβική απορροή. Συνήθως τα συμπτώματα της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου αν και η ύπαρξή της ενδέχεται να μην συνοδεύεται από συμπτώματα.
Η φλεβική ανεπάρκεια είναι εξελικτική νόσος που εάν δεν θεραπευτεί οδηγεί στη δημιουργία καστανόχρωμων κηλίδων στο δέρμα, σε δερματοσκλήρυνση και τελικά σε εξελκώσεις (ανοικτές πληγές). Η αιμορραγία είναι ένα ακόμη ενδεχόμενο που μπορεί να συμβεί χωρίς άλλο αίτιο ή μετά από τραυματισμό των κιρσών. Μια συχνή, απότομη και επικίνδυνη επιπλοκή των κιρσών είναι η θρομβοφλεβίτιδα κατά την οποία δημιουργείται πήγμα αίματος και φλεγμονή στις επιφανειακές φλέβες που συνοδεύεται από έντονο πόνο, ερυθρότητα, θερμότητα και σκλήρυνση του δέρματος. Στη (σπάνια) περίπτωση που ο θρόμβος μετατοπιστεί στο εν τω βάθη φλεβικό σύστημα προξενεί φλεβοθρόμβωση του εν τω βάθη φλεβικού δικτύου με συναφείς επιπλοκές την καταστροφή των φλεβικών βαλβίδων και την πνευμονική εμβολή.
Τα αίτια δημιουργίας των κιρσών
Η χρόνια φλεβική νόσος και η δημιουργία κιρσών δύναται να είναι συγγενής (με απουσία βαλβίδων), πρωτοπαθής η οποία αποδίδεται και σε παράγοντες όπως οι ορμονικές διαταραχές (εγκυμοσύνη, κ.α.), η ηλικία, η ορθοστασία, η παχυσαρκία και η διατροφή. Η δευτεροπαθής φλεβική νόσος είναι συνέπεια θρομβώσεων του εν τω βάθη φλεβικού συστήματος, τραυματισμών ή σπανιότερα φλεγμονών ή νεοπλασιών.
Τρόποι διάγνωσης
Η έγκαιρη διάγνωση μιας φλεβικής νόσου από ειδικό ιατρό αποτρέπει κινδύνους για μεγαλύτερες επιπλοκές. Το ιστορικό του ασθενούς (προηγούμενες θρομβώσεις, φλεγμονές, κ.α.) καθώς και η εξέταση των ποδιών σε διαφορετικές στάσεις δίνουν μια πρώτη εκτίμηση του προβλήματος.
Για την ακριβέστερη διάγνωση χρησιμοποιούμε το υπέρηχο Doppler για τον καθορισμό της ροής του αίματος μέσα στη φλέβα, τη φωτοπληθυσμογραφία που εντοπίζει τυχόν διαταραχές στη φυσιολογική φλεβική λειτουργία και κυρίως το έγχρωμο υπερηχογράφημα duplex (triplex). To triplex προσφέρει έγχρωμη απεικόνιση της κατάστασης των φλεβών, της κατεύθυνσης της ροής και της ταχύτητας του αίματος και έχει αντικαταστήσει, σχεδόν πλήρως, την αιματηρή διαγνωστική μέθοδο της ανιούσης φλεβογραφίας η οποία απεικονίζει τη λειτουργία των βαλβίδων και την κατεύθυνση της αιματικής ροής.
Επιλογές για τη θεραπεία των κιρσών
Παρόλο που οι κιρσοί συχνά θεωρούνται αισθητικό πρόβλημα, η θεραπεία τους συνίσταται για αμιγώς ιατρικούς λόγους καθώς οι ενδεχόμενες επιπλοκές μπορεί να είναι βαριές. Ανάλογα με τη μορφολογία και τη βαρύτητα της πάθησης η θεραπευτική αντιμετώπιση ενδέχεται να συνίσταται στη χρήση φλεβοτονικών και ελαστικών καλτσών συμπίεσης ή στη ριζική αντιμετώπισή της με τη χρήση χειρουργικών μεθόδων.
Η ελαστική συμπίεση αποτελεί μια συντηρητική θεραπεία για τους κιρσούς και επιδιώκει τη μείωση του πλάτους της φλέβας με την εφαρμογή εξωτερικής πίεσης ώστε να επιταχύνει τη ροή του αίματος και να μειώσει το οίδημα στο πόδι. Η συμπιεστική θεραπεία συνοδεία φλεβοτονικών και αντιοιδηματικών φαρμάκων μπορούν να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα στα αρχικά στάδια της νόσου, αλλά όταν η ανεπάρκεια στις κεντρικές επιφανειακές φλέβες –την μείζονα ή την ελάσσονα σαφηνή φλέβα- είναι προχωρημένη, η χειρουργική θεραπεία επιβάλλεται για την αποφυγή βαρύτερων επιπλοκών.
Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η κλασική θεραπεία των κιρσών και συνίσταται στην αποσύνδεση της νοσούσας φλέβας από το υπόλοιπο φλεβικό δίκτυο είτε με απολίνωση ή με σαφηνεκτομή (εκρίζωση της φλέβας με stripping). Η σαφηνεκτομή αποτέλεσε για πολλά χρόνια την κύρια μέθοδο θεραπείας των κιρσών, σήμερα όμως η χρήση της έχει περιοριστεί διεθνώς καθώς είναι πολύ αιματηρή μέθοδος, απαιτεί μακρά περίοδο αποθεραπείας, έχει σημαντικά ποσοστά υποτροπών (ουλές, τραυματισμό νεύρων, αιματώματα) με βασικότερο πρόβλημα την επανεμφάνιση κιρσών λόγω του φαινομένου της νεοαγγειογένεσης.
Τα τελευταία χρόνια τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη οι αρμόδιοι φορείς (π.χ. αμερικανική φλεβολογική εταιρεία, NICE Μ. Βρετανίας) στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της φλεβικής νόσου και των κιρσών συνιστούν τη χρήση της σαφηνεκτομής μόνο σε περίπτωση που οι νεότερες ελάχιστα επεμβατικές ενδοφλεβικές θεραπείες (laser, rf) δεν μπορούν να εφαρμοστούν.
Η ενδοφλεβική θεραπεία των κιρσών με laser (Endo Venous Laser Ablation – EVLA) ξεκίνησε να εφαρμόζεται από το 1999 ως μια αναίμακτη και ανώδυνη θεραπεία των φλεβικών κιρσών, εναλλακτική της χειρουργικής. Η διαδικασία είναι απλή και σύντομη, πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση με απόλυτη ασφάλεια και ακρίβεια ακόμα και υπό τοπική αναισθησία.
Μια πολύ λεπτή οπτική ίνα laser προωθείται μέσω μίας μικρής οπής εντός της φλέβας φθάνοντας μέχρι το ύψος της σαφηνομηριαίας ή της σαφηνοιγνυακής συμβολής. Στη συνεχεία μέσω ελεγχόμενης εκπομπής ενέργειας laser προξενούμε συρρίκνωση των φλεβικών τοιχωμάτων και σφράγισμα της πάσχουσας φλέβας. Η κυκλοφορία του αίματος αποκαθίσταται μέσω των υγιών φλεβών του δικτύου.
Η δεκαετής εμπειρία μας στην ενδοφλεβική θεραπεία των κιρσών με laser και οι περισσότεροι από 500 ασθενείς που αξιοποίησαν τη σύγχρονη αυτή μέθοδο για να θεραπευτούν στην Euromedica Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης, καθώς και οι πιο έγκυρες διεθνείς μελέτες, πιστοποιούν ότι:
• Τα άμεσα και μακροχρόνια αποτελέσματα της ενδοφλεβικής θεραπείας των κιρσών με laser είναι σημαντικά καλύτερα έναντι της κλασικής χειρουργικής θεραπείας
• Η επέμβαση δεν απαιτεί τομές, δεν αφήνει ουλές δεν συνοδεύεται από απώλεια αίματος ελαχιστοποιώντας την ταλαιπωρία του ασθενούς
• Ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί και να επιστρέψει άμεσα στο σπίτι του και στις καθημερινές επαγγελματικές ή μη δραστηριότητες του
• Το απόλυτο κόστος της μεθόδου είναι μικρότερο σε σχέση με αυτό που συνεπάγεται η κλασσική χειρουργική θεραπεία
• Οι εξελιγμένες δυνατότητες της τεχνολογίας (ανώδυνο laser, ίνες radial με εστιασμένη εκπομπή ενέργειας) καθιστούν τη θεραπεία εντελώς ανώδυνη, χωρίς κανένα ενδοεγχειρητικό ή μετεγχειρητικό πόνο και προσφέρουν με απόλυτη ακρίβεια και ασφάλεια τη δυνατότητα θεραπείας για κάθε είδους φλέβα χωρίς καμία κλινική ή αισθητική παρενέργεια.
Η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες πραγματοποιείται για τη θεραπεία των κιρσών με παρόμοιο με το laser τρόπο. Οι ραδιοσυχνότητες διαθέτουν τα ίδια πλεονεκτήματα έναντι της χειρουργικής θεραπείας έχουν όμως περιορισμούς ανάλογα με την ανατομία των φλεβών, καθώς και σε περιπτώσεις ασθενών με βηματοδότη ή εμφυτευμένο απινιδωτή, κ.α. με αποτέλεσμα οι ενδείξεις χρήσης τους να είναι πιο περιορισμένες.
Η σκληροθεραπεία με αφρό χρησιμοποιείται επίσης ως ενδοφλεβική θεραπεία των κιρσών και συνίσταται στην έγχυση χημικών ουσιών υπό τη μορφή αφρού στη φλέβα ώστε να προξενήσει σκλήρυνση, κλείσιμο της φλέβας και θεραπεία των κιρσών. Η σκληροθεραπεία είναι για χρόνια γνωστή και επιτυχημένη μέθοδος θεραπείας των ευρυαγγειών αλλά και μικρών κλάδων του φλεβικού δικτύου αλλά και ως τελική θεραπεία των κιρσών επί αποτυχίας των άλλων μεθόδων. Όμως τα κλινικά αποτελέσματα της σκληροθεραπείας υπολείπονται σημαντικά έναντι των άλλων ενδοφλεβικών τεχνικών (laser, rf) ακόμη και της χειρουργικής θεραπείας καθώς σύντομα παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Επιπλέον η σκληροθεραπεία ιδίως όταν περιλαμβάνει εκτεταμένη χρήση χημικών έχει σημαντικά ανεπιθύμητα αποτελέσματα που ενδέχεται να περιλαμβάνουν αλλεργική αντίδραση, νέκρωση του δέρματος, ακραίες αντιδράσεις σκλήρυνσης, βλάβη νεύρων, συμπτώματα ημικρανιών, ορθοστατική κατάρρευση και θρομβοεμβολισμό.
Την τελευταία δεκαετία οι ενδοφλεβικές τεχνικές έχουν καταστεί κύρια επιλογή θεραπείας των φλεβικών κιρσών σε όλο το δυτικό κόσμο. Ήδη από το 2008, στις ΗΠΑ, η χειρουργική θεραπεία αντιπροσώπευε λιγότερο από το 5% των συνολικών θεραπειών για τους κιρσούς ενώ η θεραπεία με laser είχε καταστεί η κύρια μέθοδος (περισσότερο από 70% των ασθενών) προσφέροντας με αναίμακτο και ανώδυνο τρόπο καλύτερες συνθήκες θεραπείας και καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Δρ. Κωνσταντίνος Τριγωνάκης
Αγγειοχειρουργός, Εγνατίας 95, Θεσσαλονίκη, Τηλ. 2310 225383
www.trigonakis.gr
